Ficha de Ananmese

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Cidade:

Estado:

1. Quais são os seus objetivos com a prática de exercícios físico? Prevenção
Condicionamento físico
Lazer
Estética Outros:

2. Qual a sua disponibilidade para treinar?

3. Quais são os tipos de exercícios físico que você gosta? Musculação
Treino com peso no corpo
Esteira
Bike
Natação
Lutas Outros:

4. Existe alguma coisa que você NÃO GOSTA de fazer durante a prática do exercício?
Sim
Não
Se Sim, Quais?

5. Nos últimos 3 meses você estava praticando algum tipo de exercício físico?
Sim
Não
Se a sua resposta for SIM, por favor me informe: Qual o tipo de exercício físico estava praticando? Quantas vezes por semana estava praticando? Quantos minutos por dia estava praticando? Qual era a intensidade?

6. Você apresenta alguma doença que foi diagnosticada pelo médico?
Sim
Não
Se Sim, Qual(is)? Caso sua resposta tenha sido SIM, por favor, informe o nome dos remédios que está tomando:

7. Você fez alguma cirurgia?
Sim
Não Se a sua resposta foi SIM, por favor, indique a região do corpo onde foi realizada a cirurgia:

8. Atualmente você sente algum tipo de dor ou desconforto muscular?
Sim
Não
Se SIM, qual(is) região(ões) Para cada região que você relatou sentir DOR, por favor, usando a escala de 0 (Zero) a 10(Dez), atribua uma nota e caso tenha alguma dificuldade de realizar movimentos no dia a dia, escreva ao lado da nota, quais as principais dificuldades. Região 1 / Nota de 0 a 10 / Dificuldade: Região 2 / Nota de 0 a 10 / Dificuldade: Região 3 / Nota de 0 a 10 / Dificuldade: Região 4 / Nota de 0 a 10 / Dificuldade:

9. Você sente dor no peito quando realiza exercício físico?
Sim
Não

10. Você já perdeu o equilíbrio por causa da tontura ou alguma vez perdeu a consciência?
Sim
Não

11. Imagine movimentos que você realize em seu dia a dia (na sua casa, no seu trabalho, subir e descer escadas, caminhar, correr), você sente algum tipo de desconforto ao realizar essas atividades?
Sim
Não
Se a resposta foi SIM, por favor descreva abaixo, quais são os tipos de atividades e dificuldades que sente:

12. Algum parente seu de primeiro grau tem problemas cardíacos?
Sim
Não Se sua resposta foi SIM, por favor descreva o número de parentes de primeiro grau que tem problemas cardíacos:

13. Você fuma?
Sim
Não

14. Se tiver outras informações que julgar serem relevantes para elaboração do seu programa de treinamento, por favor descreva abaixo:

Atesto para os devidos fins que recebi todas as orientações necessárias para responder o questionário, li e entendi todas as perguntas e respondi com a verdade.

Finalizando:

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